Justiça decide que planos de saúde não vão cobrir tratamento fora da lista da ANS
Planos de saúde não vai cobrir tratamento fora da lista da ANS.
O Superior Tribunal de Justiça decidiu nesta quarta-feira (8) que a lista de tratamentos cobertos por planos de saúde, o chamado rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar, deve ser taxativa.
O entendimento desobriga os convênios médicos a seguirem procedimentos que não estejam previstos na relação de terapias aprovada pela agência.
A decisão abre exceções, como a possibilidade do paciente incorporar o tratamento mediante um aditivo no contrato mas foi considerada uma vitória para os planos de saúde.
O tribunal também revisa entendimento que, até então, liberava a inclusão de tratamentos que não constavam no rol da ANS a partir de ações individuais movidas contra atendimentos negados por operadoras.
O julgamento discutiu se o rol da ANS deve ser exemplificativo (mais amplo, permitindo a entrada de novos tratamentos) ou taxativo (restrito, sem possibilidade de mudança até nova atualização da lista).
A decisão pelo rol taxativo, em tese, ainda cabe recurso ao STF (Supremo Tribunal Federal), desde que seja apresentada uma questão constitucional. Ainda no Supremo, há uma ação que discute o tema.
STJ sob pressão
Acompanhado de perto pelas operadoras de saúde e por movimentos sociais, o julgamento do rol da ANS foi um dos casos que colocam o STJ sob pressão neste semestre. Em fevereiro, quando a discussão foi retomada pela primeira vez, um grupo de mais de cem pessoas se acorrentou em frente à grade do tribunal contra eventual decisão que tornasse o rol taxativo.
Nesta quarta, manifestantes estiveram no local com faixas em defesa do rol exemplificativo.
A jornalista Andréa Werner, mãe de um garoto autista e fundadora do Instituto Lagarta Vira Pupa, voltado para mães de crianças com deficiência, esteve na organização dos atos e disse que, com a decisão do STJ, planos de saúde já trabalham para derrubar decisões que antes eram favoráveis à cobertura de procedimentos não previstos no rol da ANS.
Essa decisão vai matar pessoas. Vai deixar pessoas com deficiências, doenças graves, doenças raras desatendidas. E se bobear, os planos vão cobrar ressarcimento das pessoas de tudo que já pagaram até agora. É uma tragédia gigante que se abateu neste país hoje e espero que todo mundo esteja bem ciente disso"
As operadoras negam que a mudança levará a mais restrições a coberturas de procedimentos e tratamentos. Em nota, a FenaSaúde (Federação Nacional de Saúde Suplementar), que representa 15 grupos de operadores, disse que os planos continuarão a cobrir todas as doenças listadas na CID (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde), da Organização Mundial da Saúde (OMS), mesmo com o rol taxativo.
Rol taxativo, mas com exceções
Em resumo, o entendimento firmado pelo STJ estabelece que:
- O rol da ANS é, em regra, taxativo;
- A operadora não é obrigada a arcar com procedimento que não está no rol da ANS caso houver uma opção similar presente na lista;
- Pacientes podem pedir a inclusão de um procedimento mediante um aditivo ou plano de cobertura ampliada;
- Em casos onde não há substituto terapêutico ou esgotado o rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a inclusão de procedimento desde que não tenha sido indeferido pela ANS, se tenha comprovação de sua eficácia, recomendação de órgãos técnicos nacionais e internacionais e diálogo entre o Judiciário e especialistas, incluindo membros da comissão responsável pelo rol.
"Cobertor curto"
Após o voto de Villas Bôas Cueva, a ministra Nancy Andrighi, que votou em fevereiro, pediu a palavra para um aditamento e saiu em defesa do rol exemplificativo, mais amplo. Para ela, a lista mais aberta não significa a inclusão automática de todo e qualquer procedimento.
"A obrigatoriedade de cobertura de determinado procedimento deve ser sempre verificada caso a caso, e será reconhecida quando demonstrada a efetiva necessidade e imprescindibilidade do tratamento, sem prejuízo que a operadora faça prova em sentido contrário", disse a ministra.
Nancy afirmou ainda que não é possível equiparar a situação da saúde complementar à saúde pública, em que não há capacidade de incluir todo tipo de tratamento no SUS.
